La gestión clínica...20 años después

CON PERSPECTIVA Joan Grau i Sociats
Gestión, política y salud. Ingeniero.

"Legislar y potenciar con ello la gestión clínica, esa fórmula por la cual se podría traspasar a los clínicos la responsabilidad (que no el riesgo) de sus decisiones, es un proyecto que languidece en algún cajón del Ministerio de Sanidad, entre otros motivos, muy posiblemente, por el temor a volver a encender la llama de una polémica que paraliza cualquier intento de avance en materia de gestión sanitaria en España: la relación público-privada o, dicho por algunos, la privatización."

Carmen Fernández ¿En que quedó la Gestión Clínica? Diario Médico. 29.01.18

El proyecto de real decreto de unidades de Gestión Clínica  fue una de las normas más polémicas del sector, provocando discrepancias entre profesionales, sindicatos y comunidades. Pretendía ser un marco de principios generales para una realidad que ya se estaba implantando en algunas autonomías.

Sorprende su “congelación” ya que no se trata de algo nuevo, y ya ha habido experiencias exitosas de aplicación de modelos de “Gestión Clínica”. Merece la pena recordar el gran trabajo de re-ingeniería de procesos que llevamos a cabo en el Hospital Clínic de Barcelona a finales de los años 90.

Las reorganizaciones en las empresas se habían basado, tradicionalmente, en analizar los procesos de trabajo y el recorrido de los materiales. En 1993 apareció un libro titulado “Reingeniería” (Michael Hammer y James Champy ), con un subtítulo prometedor: “Olvide todo lo que usted sabe sobre cómo debe funcionar una empresa. ¡Casi todo está equivocado!”. En realidad, se trataba de un cambio de enfoque: En lugar de preguntarse cómo hacer más rápidamente lo que se hace, o cómo se puede hacer mejor o a menor coste -que era la metodología que habíamos aplicado siempre los estudiosos de las mejoras en las organizaciones-, los autores proponían que los responsables se preguntaran ¿por qué estamos haciendo esto? La pregunta parecía reflejar las dudas que la organización de los servicios médicos nos planteaba a los gestores.

Durante diez años habíamos intentado reorganizar el hospital partiendo de la estructura heredada, sin resultados homogéneos y con mucho desgaste, así que decidimos aplicar el nuevo método.

Teníamos entonces -como ahora-, un escenario donde los costes sanitarios se habían incrementado fuertemente a causa de los tres factores conocidos: envejecimiento de la población, aparición de nuevas y caras tecnologías, y falta de financiación adecuada, que originaba gastos, al precisar préstamos. Pero, en la última década, habían surgido nuevos factores, que debían ser considerados al enfocar la planificación de los sistemas de salud con el fin de orientarlos al paciente:

• Aparición de los Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG por sus siglas en inglés), no sólo como sistema de pago, sino también como base de análisis de procesos.
• Una organización de los hospitales según la estructura de la docencia, entonces en proceso de cambio.
• Desencanto de los profesionales médicos ante la falta de expectativas.
• Aparición de la denominada Managed care, «gestión de los cuidados».
• Medicina basada en la evidencia

Con la ayuda de una consultora externa, y la colaboración de destacados profesionales, procedimos a rediseñar las estructuras y los procesos de una forma profunda. Se diseñó un hospital orientado al paciente de acuerdo con los siguientes principios:

• Estructuración y agrupación de los servicios para satisfacer, de la mejor manera posible, las necesidades de los pacientes y de los profesionales.
• Agrupación de los pacientes según requerimientos y características comunes.
• Descentralización de los servicios médicos y especialmente de los grupos que íbamos a constituir, en la medida de lo posible y lo práctico.
• Eliminación o simplificación de los procesos y de las estructuras que no aportasen valor.
• Aumento de la autonomía y responsabilidad de los profesionales.

Una de las medidas de la «calidad percibida» entre los pacientes de un hospital es el conocimiento que éstos tienen de los médicos y personal que les han atendido. Nuestro estudio puso de manifiesto la compleja situación, al demostrar que, al salir del hospital, un paciente de posible infarto de miocardio había tenido contacto con 71 personas. Era difícil que reconociese a alguien… Asimismo, resultó que había recorrido durante su estancia una media de algo más de dos kilómetros, en camilla, silla de ruedas o andando.

Tres rediseños de nuevos puestos y perfiles -coordinadores de equipo, gestores de pacientes y administrativos de sala-, permitieron mejorar la organización y reducir el gasto en el área de gestión de pacientes.  

En el área de la atención de la demanda asistencial y en el apartado de hospitalización se analizaron los DRG, contrastándolos por servicios, y así vimos que pacientes con los mismos diagnósticos eran tratados, en la mayoría de los casos, en diferentes servicios y normalmente no en el que la lógica médica permitía esperar. Por ejemplo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no era tratada mayoritariamente en Neumología; la insuficiencia cardíaca y el shock no eran siempre un tema de Cardiología, y así en muchos casos. Y no había guías de tratamiento establecidas para aplicar a cada grupo de diagnósticos.

A partir del análisis, se procedió a la identificación de grupos homogéneos de pacientes que debían ser diagnosticados y tratados en agrupaciones de servicios, creando lo que después se llamarían «Institutos». Llegamos así a la posibilidad de agrupar los casi cincuenta servicios en una quincena de institutos. En teoría, esto debía ser el fin de los «reinos de taifas», por lo que no contó con la simpatía de los grandes catedráticos.

Así se llegó a la definición inicial de los institutos y se procedió al diseño de cada uno de ellos, que comportaba dos partes: el diseño organizativo, que fijaba su «misión y objetivos» junto a la estructura de gobierno y grado de autogestión dentro de las directrices generales, y el diseño de la Gestión Clínica.

En el área de la Gestión Clínica se constituyeron, en cada instituto, grupos de médicos y enfermeras que, partiendo de los DRG de mayor incidencia en el propio instituto (normalmente cuatro o cinco DRG representaban más de la mitad de las altas del grupo), y con la ayuda de expertos consultores externos y de un grupo interno formado previamente, tenían como objetivo el diseño de las llamadas Guías Clínic.

Estas guías, debían ser la base no sólo de una práctica médica estandarizada (el proceso de tratamiento de una enfermedad sería siempre el mismo) del mejor nivel, sino también de la formación de los residentes, que así se verían acompañados en su aprendizaje por el fruto de la experiencia de sus antecesores. La metodología utilizada tuvo la ventaja de aumentar el interés de los facultativos que, al mismo tiempo que participaban en una tarea creativa, contemplaban la posibilidad de progresar en su Carrera Profesional (era uno de los puntos que se tenían en cuenta en la valoración para mejorar su categoría).

Desde el punto de vista de la institución, los resultados fueron buenos, puesto que la estancia media de los pacientes se redujo,  pasando (en el año 2000) de los 9,72 días iniciales a 6,74 días. Además, se redujo el número de reingresos. Al mismo tiempo, se controlaba el coste por DRG, lo que permitió al Hospital Clínic ser el único que estuvo entre los cuatro mejores Grandes Hospitales Universitarios los primeros años en que se estableció la clasificación Top 20. La aplicación de la «contabilidad presupuestaria», que controlaba los gastos directos del Instituto, la facturación interna entre todos los institutos, la distribución de los gastos generales y los ingresos procedentes de los diversos clientes, daba a cada instituto una «cuenta de resultados» que, además, se podía comparar con los obtenidos el año anterior y los fijados en los presupuestos.

Los resultados detallados de este caso de Gestión Clínica están ahí. Pero, como con tantas iniciativas exitosas, su aplicación a la realidad requiere decisiones políticas tomadas por gentes entendidas, arriesgadas y capaces de consensuar con colegas de otras fuerzas, pensando en el bien común de la población, el mejor abordaje con el menor coste…

Autor: Joan Grau i Sociats Fecha: 24/03/2018